胺碘酮是一種應用十分廣泛的抗心律失常藥物，能夠有效延長動作電位時程，尤其適用于房顫轉復及竇性心律維持的患者。然而，該藥能夠引起很多不良反應，其中以甲狀腺功能障礙的發生率最高。
胺碘酮如何誘發AIH
每分子的胺碘酮含兩個碘原子（含碘量為37.5%）。通常規格為200mg的胺碘酮中含碘量約為75mg，其中約10%可解離出游離碘。
胺碘酮的常規給藥劑量為100~600mg/d，按此劑量計算，患者通過使用胺碘酮可攝入游離碘3~22mg/d，比世界衛生組織推薦的人體日常攝入量0.15~0.30 mg高20～40倍。因此，胺碘酮的使用會導致人體每天攝碘量明顯超標。
長期服用胺碘酮，血中碘濃度遠遠超過了生理需要量，引起甲狀腺功能異常，包括胺碘酮誘發甲狀腺功能亢進癥（AIT）和胺碘酮誘發甲狀腺功能減退癥（AIH）。臨床研究表明胺碘酮主要是通過以下兩種機制引起AIH：
1.碘相關效應的影響。甲狀腺內大量的碘競爭性抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）的活性，通過減少酪氨酸的碘化，抑制甲狀腺激素的合成。
2.藥物本身作用。胺碘酮的代謝產物去乙基胺碘酮，抑制脫碘酶的活性，阻斷T3與其核受體的結合，同時胺碘酮還可以抑制外周T4向T3的轉化導致T3降低。
如何診斷AIH
患者庚某，女，63歲，3年前因房顫行射頻消融術后，規律口服胺碘酮片（200mg qd）抗心律失常，近期因再次出現胸悶、乏力，持續性房顫入院。入院后甲功三項結果提示促甲狀腺激素（TSH）25.972μIU/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）1.68pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）8.36pmol/L，臨床醫生診斷可能為藥物相關性甲狀腺功能減退癥。醫囑停用胺碘酮改為普羅帕酮，并加用左甲狀腺素片。
通常在接受胺碘酮治療后的4個月至3年，15%～20%的患者會發生甲狀腺功能障礙，尤其是有潛在慢性自身免疫性甲狀腺疾病的患者。AIH多見于攝碘量較高的地區，且女性發病率高于男性1.5倍。臨床癥狀和一般的甲狀腺功能減退相比沒有明顯差別，但許多患者呈隱匿起病。當患者服用胺碘酮后出現疲乏、精神呆滯及畏寒等類似原發性甲減的臨床表現，并結合血清甲狀腺素 (T4) 降低及血清TSH 升高(>10 mIU/L)等實驗室指標，即可診斷為AIH。
出現AIH，是否繼續服用胺碘酮
胺碘酮相關性甲狀腺功能障礙的管理指南指出，胺碘酮的日劑量或累積量與AIH的發生之間沒有明確的聯系。對于亞臨床甲減的患者，特別是老年人群，不需要左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療和停用胺碘酮；對于典型的AIH患者，則推薦L-T4替代治療，同時不停用胺碘酮，以免增加心血管疾病相關風險。當使用左甲狀腺素鈉片作替代治療時，應選擇適合的劑量，初始劑量為25～50μg，每4～6周檢測TSH水平，逐漸加量，將血清TSH水平維持在參考值范圍的上限以及正常值上三分之一的范圍內。如果是明顯的AIH患者，建議略微升高TSH水平，以避免相關風險。
臨床藥師建議：選擇胺碘酮進行長期治療的患者，應進行甲狀腺功能篩查，對于結果異常的患者應充分權衡利弊，慎重用藥；建議長期服用胺碘酮的患者，每3個月復查一次甲狀腺功能，做到提前預防，提高用藥安全性。
作者：大連醫科大學附屬第一醫院 呂林林
審核專家：中國醫學科學院腫瘤醫院 主任藥師 李國輝
中國藥學會科技開發中心、光明網科普事業部聯合發布
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