經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，我國已經(jīng)初步建立起覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)保基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，保障水平也在逐步提升。隨著人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，推進(jìn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保信息化建設(shè)，提升現(xiàn)代治理能力和公共服務(wù)水平，已日益受到社會越來越多的關(guān)注。

近年來，以平安醫(yī)?？萍紴榇淼牡谌綌?shù)據(jù)科技企業(yè)正通過數(shù)字化賦能國內(nèi)醫(yī)療健康生態(tài)圈，憑借“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等領(lǐng)先科技應(yīng)用持續(xù)發(fā)力，持續(xù)有效助力醫(yī)保、醫(yī)療信息化建設(shè)，推進(jìn)民生公共服務(wù)便捷、高效、可及。

中標(biāo)25省，賦能醫(yī)保精細(xì)化管理

自2019年開始，國家及各地醫(yī)保局便聯(lián)合第三方服務(wù)平臺，著手加快醫(yī)保信息化建設(shè)。目前，國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設(shè)已基本完成，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在全國多地上線使用。

據(jù)悉，平安醫(yī)保科技作為平安集團(tuán)旗下大醫(yī)療健康生態(tài)圈的重要成員之一，以打造智慧醫(yī)保一體化平臺為核心，著力全面賦能各級醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)。截至2021年10月，平安醫(yī)?？萍家牙塾?jì)承建25個省級智慧醫(yī)保信息化建設(shè)工程項(xiàng)目，并助力山東、云南、青海、海南、廣東、貴州、新疆、西藏、安徽、黑龍江、陜西等20個省級平臺項(xiàng)目順利上線（含試運(yùn)行），其中宏觀決策、運(yùn)行監(jiān)測、智能監(jiān)管及綜合支付等建設(shè)成果已獲多方肯定。

值得一提的是， “宏觀決策系統(tǒng)”背后由行業(yè)領(lǐng)先的“政策大腦”做技術(shù)支撐，包含了8000+政策參數(shù)標(biāo)簽，建立了結(jié)構(gòu)化、多維度、多層次符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的政策庫，利用智能搜索引擎，支持聯(lián)想查詢、條件索引、政策樹等多種方式搜索，可實(shí)現(xiàn)政策快速查詢和直觀比較，支撐政策仿真模擬。

據(jù)悉，平安醫(yī)?？萍歼€通過大量醫(yī)保業(yè)務(wù)專家、臨床業(yè)務(wù)專家、精算專家、算法技術(shù)專家，依托在該行業(yè)精耕細(xì)作多年的經(jīng)驗(yàn)和自身的“強(qiáng)業(yè)務(wù)+高技術(shù)”，打造了雙輪驅(qū)動引擎的“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”，為醫(yī)保局提供宏觀決策和運(yùn)行監(jiān)測支持，推動醫(yī)?；鸸芾硐驍?shù)字化轉(zhuǎn)型。該系統(tǒng)現(xiàn)已具備捕捉近50種典型醫(yī)保欺詐場景的能力，基于強(qiáng)大的數(shù)據(jù)積累和智能技術(shù)，可為用戶提供精準(zhǔn)、高效的控費(fèi)服務(wù)。

智慧商保，讓保險服務(wù)更有溫度

當(dāng)前，保險企業(yè)向信息化、數(shù)字化、智能化方向轉(zhuǎn)型已逐步成為行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展趨勢。今年以來，平安醫(yī)?？萍荚?8年推出“云享e通”O(jiān)2O共享平臺的基礎(chǔ)上，全面升級到2.0版本，以院端生態(tài)為基礎(chǔ)，創(chuàng)造性的提出三大場景解決方案，利用數(shù)字化手段，使線上數(shù)據(jù)和模型+線下就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合，打造真正有“溫度”的保險服務(wù)。

據(jù)悉，此三大場景解決方案包含風(fēng)控場景解決方案、保險場景解決方案和就醫(yī)場景解決方案。風(fēng)控場景解決方案主要是依托“云享e通”核心管理系統(tǒng)、線下專業(yè)調(diào)查團(tuán)隊(duì)以及覆蓋全國的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和數(shù)千家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，形成了完整的風(fēng)控場景服務(wù)體系，可為保司在核保及核賠端提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的風(fēng)控場景解決方案。調(diào)查網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國，件均時效4天，陽性率35%+，處于行業(yè)領(lǐng)先地位。

在提升理賠客戶的服務(wù)體驗(yàn)方面，打造“保險場景服務(wù)包”，借助全國合作的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)以及醫(yī)院駐點(diǎn)的“院小安”人員，在院端生態(tài)最后一公里的基礎(chǔ)上，構(gòu)建保司和患者之間的紐帶，實(shí)現(xiàn)理賠接報(bào)案、人傷探視、禮物探視、理賠代辦等完整保險服務(wù)。以某人壽為例，截至今年8月，已累計(jì)服務(wù)客戶14000+個，服務(wù)滿意度97%，3-8月服務(wù)后客戶截止9月底的加保率35%+。在10月21日遼寧沈陽的燃?xì)獗ㄊ鹿手?，平安醫(yī)?？萍忌蜿栣t(yī)院服務(wù)團(tuán)隊(duì)第一時間進(jìn)入應(yīng)急工作程序，與平安產(chǎn)險、壽險、養(yǎng)老險、健康險遼寧分公司迅速聯(lián)動，排查事故者信息，并慰問在爆炸事故中受傷的平安客戶，提供有溫度的探視慰問和理賠指導(dǎo)。

此外，利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)資源，在就醫(yī)場景解決方案里，為患者提供從住院前、住院中以及住院后的端到端服務(wù)，比如就醫(yī)指導(dǎo)、綠通安排、專業(yè)陪診等。在院端打造一套培訓(xùn)體系、一套操作流程、一套評價標(biāo)準(zhǔn)、一套專業(yè)形象和一套解決方案的5個“1”統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系，能夠?yàn)榭蛻籼峁└袦囟鹊姆?wù)。截至目前，“就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)”已覆蓋全國近31個省、334個城市，聯(lián)動線上線下近7500家醫(yī)院，為客戶在院端提供全方位服務(wù)。

智慧醫(yī)健，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確了須積極探索醫(yī)保支付方式改革，DRGs/DIP付費(fèi)逐漸走入了中國醫(yī)改的視野，被認(rèn)為是當(dāng)前國內(nèi)最具有前景的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)支付方式。

據(jù)了解，平安醫(yī)保科技基于在局端建設(shè)DRG\DIP的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢，利用自身分組邏輯、醫(yī)保結(jié)算規(guī)則、醫(yī)保監(jiān)管考核規(guī)則方面所具備的業(yè)界領(lǐng)先的理解和沉淀，圍繞醫(yī)院端也建立起一套緊扣政策且符合醫(yī)院實(shí)際情況的院端DRG/DIP綜合管理系統(tǒng)。

以常州市為例，其DRG在2021年1月已正式啟動付費(fèi)，成為江蘇醫(yī)保支付改革的標(biāo)桿城市。按照省DRG試點(diǎn)要求，常州市協(xié)同平安醫(yī)?？萍冀⒎媳镜貙?shí)際的CHS-DRG付費(fèi)體系，并在常州市對16家二級以上公立試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行DRGs付費(fèi)模擬運(yùn)行。2021年1-3月，16家試點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性顯著提高，整體病案上傳率達(dá)到97.92%，病案質(zhì)控通過率達(dá)98.54%，規(guī)范病例入組率達(dá)98.16%。同時，次均費(fèi)用增幅明顯下降。16家試點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用為比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均費(fèi)用平均增幅均超過10%。

平安醫(yī)?？萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，其DRG系統(tǒng)運(yùn)用自研臨床知識庫、疊加NLP技術(shù)、大數(shù)據(jù)挖掘模型、審核規(guī)則覆蓋全支付模式，違規(guī)抓取精準(zhǔn)度高，可識別編碼高套、蓄意出組、費(fèi)用轉(zhuǎn)移、醫(yī)療不足等支付風(fēng)險及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險，可通過助力付費(fèi)方式改革，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)?；鹳徺I能力，發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療資源配置調(diào)節(jié)作用。（陸宇）

注：此文屬于光明網(wǎng)登載的商業(yè)信息，文章內(nèi)容不代表本網(wǎng)觀點(diǎn)，僅供參考。