中醫辨治疑難病，應當病證結合、辨證為要，三因制宜（因人因時因地而宜）、逐機而治，和順功能、動態調整，心身同調、重視醫護；正確辨識把握疑難病的特點，從錯綜復雜的發病條件及疑似難辨的臨床表象中，知常達變，以常識變，以“和”識“變”，識“和”辨“不和”，抓住人體內外、陰陽、臟腑、氣機、身心失和與不和的關鍵病機，主以“和調”之法治之；勿求速效急效，慎用峻猛方藥，多宜逐解網結，以調達和。同時，注意邪實危急重者，當急攻其邪；正氣虛弱至極者，速補其至虛。

準確把握疑難病的特點

疑難病的基本認識

疑難病，中醫常言其為疑難雜病，或稱之為疑難病證，或言之為疑難雜證。細究之，疑難雜病，可有疑難病與雜病之不同。

疑難病，即是臨床表現疑似難辨，用單一的辨病或辨證方法難以辨清，診治較難的特殊之病。一般而言，大凡具有“難診、難治、難愈”，或是“少見、罕見、疑似”，或是“夾雜太甚、復雜多變”等特點之一者，均可歸為疑難病。

雜病是中醫學特有的一個范疇，主要指分類與歸類較難，治法較廣，不易歸入傳統或一般類別中的病證。傳統上多指六經辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證體系以及內、外、婦、兒、骨傷、皮膚科之外的各種病證。

臨證時，亦可見不少危急重癥也較為難治，但宜歸入“急（重）癥醫學”范疇。因其診治有著許多特定要求，不納入本文所論范疇。

疑難病特點及其成因

由于成因（誘因、發病條件）及其病機較為復雜，疑難病具有非典型性、疑似性、罕見性、危重性、多樣性、交叉性等特點。

其主要成因多為：一是自然生態環境的不良因素增多甚而惡化。癌癥、過敏性疾病、結石病等增多即是例證。二是社會環境變化及競爭加劇，難治難愈的心身性疾病越來越多。三是生活方式的負性因素增多，如過勞、過逸、過食（飲食結構不當）等。四是惰性心理因素增多。五是疾病譜不斷變化。新發疾病不斷出現，或有的常見病的發病特點、階段特征、發病年齡已不明顯或不典型。六是盲目治療或失治、誤治、過治的醫源性疾患增多。七是微觀、超微觀或多學科的超前診斷發現的特殊疾病越來越多，但多缺乏系統的診治規范。民眾遇此狀況，多選擇中醫藥診治，但中醫“無證（癥）不辨”而診治皆難。

疑難病診治難點

診斷不易病情復雜，病機多變，臨床表現非典型性突出，疑似病證較多；多種疾患多個證候相兼并現、交織纏綿，辨病辨證不易；發生率較低且病證罕見特殊；缺乏傳統理論依據或診斷標準；微觀檢查異常但臨床表現不明顯，中醫診斷缺乏辨病、辨證診斷的依據。

治療較難不易明確治療的切入點，影響治療的精準度；治療需要兼顧解決的問題較多而難擇重點；病多沉疴纏綿，治難速效急效；缺乏可資借鑒的治療方案或經驗；缺乏療效標準，臨床用藥的準確性、時效性與量效關系較難把握。

預后難測 由于其發生幾率較低，醫者對其病變規律認識不足，有的較易復發，較難把握其預后，系統的治療與康復較難。

病因病機關鍵在于失和不和

主要發病學關系及其特點

多因致病，雜合而成，邪正盛衰多變，人體失和不和，是疑難病最基本的病因及發病學關系。其關系十分復雜，常為一因多果，或多因一果；或一因傷多臟，或多因傷一臟；或一因致多種病性，或多因成一種病性等。

分辨其發病學關系及其特點，應當注意病因、病位、病性、病勢及其病機關系。一是病因多來源、多樣化、多屬性。二是病位的多部位發病與多臟腑受損，出現多系統、多功能的異常。三是病性多樣化，很少單一的寒證、熱證、虛證、實證，多為寒熱、虛實相兼。四是病勢多危重急難，變幻難測。五是病機關系錯綜復雜并呈現多樣化、網絡化。在其病機聯系多樣化、網絡化的關系中，病就是一條條線，證就是網絡化病機聯系中的一個個“網結”、“關鍵點”。因此，疑難病大多需要病證結合而論治。六是復雜病機多引致證候表現的相兼、錯雜、轉化、真假。

主要病因病機

疑難病的關鍵病機主要為人體內外、陰陽、臟腑、氣機、身心失和與不和，病因病機關系主要為以下十一類。

內外合邪其或為外邪引動人體素有痼疾，或外邪與體內痼疾同時發作，或人體正氣不足而致外邪侵入。此外，尚有不內外因的情志不暢、心理失衡等心理因素的作用，往往促進或加劇疑難病的發生發展與變化。

內邪為患內生之邪形成于人之體內，直接損及臟腑、氣血、陰陽，為疑難病重要之病機。其與從外界的致病因子――外感六淫邪氣的屬性相對應，稱之為內生之內風、內寒、內濕、內燥、內火。因暑邪僅為外界所有，故內生之邪可歸之為“內生五淫”。

邪留發病邪留發病之病邪，既是前一病的病理性產物或結果，又成為新的后一種病的致病因子或原因，主要為食積、蟲積、水飲、痰濕、瘀血五類。其“前病生此邪，此邪致新病”的變化特點，反映出疑難病變的特殊過程。

痰瘀互結痰濕與瘀血互結，為邪留發病之最為復雜而難解者。由于“百病皆由痰作祟”，痰瘀互結，氣血受阻，經脈不利，常與氣機紊亂互為因果，也易與內風為患相伴而生。因此，（內）風、痰、瘀相互影響為患，引致病情急、重、危、難。

陰陽失和疑難病由于多種因素雜合致病，人體失和較甚，最終引致陰陽失和，陰陽之偏盛偏衰均較為明顯，易致陰陽俱損，甚而陰陽離絕。

臟腑失和疑難病多因內外合邪、邪留發病、情志所傷等所致，終致臟腑機能受損，五臟六腑失和，多見臟病相傳、或腑病傳臟、或臟腑同病。

氣血津液失和 病之疑難，或氣血失和而氣病及血，或血病及氣；或津液失和失暢，或潴留積蓄不運，或津液乏源、虧虛而失養。

氣機紊亂疑難病多見氣行異常，氣機紊亂，或氣滯、氣結而不行，或氣機逆亂而妄行或躥動，或氣虛無力而不運，升降出入失常，機體失和而功能紊亂，代謝失常，精微不生不輸，糟粕不除不泄，百病由生。

寒熱錯雜疑難病中，邪正相爭、陰陽失和，可引致寒熱交雜多變，出現寒熱錯雜。寒與熱，具有病因與病性的雙重意義。寒與熱，從致病因子（病因）的角度考察，可有寒邪與熱邪之別；從病變的結果病性的角度看，則有寒證與熱證之異。

虛實夾雜 疑難病多為“邪氣盛則實”與“精氣奪則虛”并存，邪正相爭膠著而強弱、盛衰無定，虛實交織。

心身失調 疑難病心身失調病久，臟腑功能失調，邪留發病越甚。

診斷重在辨病機析失和

建立以“和”為要的診斷思想

疑難病的診斷思維，應當以“和”為核心，注意“知和達變”（知常達變）、“以和識變”地診察疾病；病證結合，辨證為要，綜合分析，整體識辨，分辨特點，弄清機理，抓住失和不和之征結，三思而定。

綜合運用辨證方法

面對成因多樣、病機復雜、證候多變、非典型性特征突出的疑難病，需要綜合協同地運用各種辨證方法之要領與特點。一般而言，疑難病的辨證診斷，重在以臟腑辨證辨病位，綜合應用病因辨證明主因，病性辨證定病性，把握病勢輕重緩急的態勢及進退順逆的趨向。

選擇應用恰當的診察分析方法

善于應用多元多維多角度綜合分析全面診察，盡可能地收集疑難病患者的相關病史資料及現在癥表現，從中理出若干組關系，多元、多維、多角度地綜合分析其聯系。

分辨并抓住特殊信息作為鑒別分析的切入點①病變過程中的特殊信息。應從排查發病誘因和最有意義的較早的相關癥狀入手，分辨出最具特點且與現在癥關系最為密切的信息。②治療過程中的特殊信息。③現在癥的特殊信息。④家族史的特殊信息。注意辨識個體體質特質及先天稟賦（遺傳因素）對病患的影響。⑤職業特征的特殊信息。⑥環境因素中的特殊信息。⑦心理特質的特殊信息。注意患者因性別、年齡、職業、閱歷等不同而形成的心理特質的影響。⑧情志因素，七情致病的特殊信息。

合理應用“試錯法”面對疑似難辨的病情，可作若干推導性診斷，從中選擇最可能的、幾率最高的一種推導假設性結論作為論治依據，試探性地遣方用藥，“以藥試病”，以期得出明確的診斷結論。漢代張仲景在三個承氣湯方的應用中，巧用“小承氣湯試之”而辨痞滿燥實之輕重程度的方法，就是中醫“試探療法”的典范。

善辨提綱證，分辨病機的各個因素及其關系

辨別提綱證，可以執簡御繁、由博返約地辨識疑難復雜的臨床表現中不同癥狀的不同組合關系，分析找出病機的構成要素（病因、病位、病性），分辨病勢（病的現在態勢及發展趨勢），進而分辨其病機聯系。如：惡寒與發熱、脈浮并見，則為表證；惡寒發熱、無汗、身酸痛、脈浮緊等同現，則為風寒證。

基于提綱證分辨復合證

辨清疑難復雜病變時的若干個提綱證，再辨別有著相關性的提綱證，分析其相互關系，即可辨別相應的復合證及其病機聯系。臨證時的診斷結論，都是復合證的證名。如：痰迷心竅證，即是概括了病因痰與病位心的關系，反映出痰阻心竅，心神被蒙的失和病機。

疑難病的診斷，還應注意病證結合。辨病與辨證結合，就是將辨別病變的過程性與階段性相統一，綜合分析其病機縱橫聯系膠著點（階段節點的）的網結性失和關系。

病機分析必須把握病變內在聯系

辨證就是辨病機，或言審證識病機。分辨復合證，不僅僅是分辨其所涉臨床表現（提綱證）之間的聯系，重要的是進行病機分析，把握其內在聯系。

病機分析依據四診及四診合參得到的資料，從辨別最簡單的提綱證入手，找出該提綱證的最基本屬性，或屬病因、或屬病位、或屬病性，進行“病因→病位→病性”的病機關系分析，在其中的聯系中，包含著“病勢→”的輕重緩急的現在態勢及順逆善惡的發展趨向。通過這樣的分析，不論疑難病的表現如何復雜，醫者也能夠把握住其內在的病機聯系。

病機分析可以先抓最明顯或最容易辨清的提綱證，進而細辨有著內在聯系的相關的提綱證，分辨整個復合證。其可以從分辨病機基點（構成）要素的某一點（證候之提綱證）開始，或從辨病因、或辨病位、或辨病性入手辨析其病機關系。辨別的起點靈活多樣，但不論從哪一個要素開始，都必須遵從病機的構成及其基本關系，抓住它們之間的聯系，在思維中完整而正確地分析其聯系。

作出準確的病證診斷結論

辨病明確，把握病變的前后聯系（病機的線性聯系）；辨證正確，抓住病變在此時此階段的征結（病機關鍵點、網結）。病證結合的診斷結論，既有利于抓住關鍵征結并找準治療的切入點，又有利于把握病變及治療的整體聯系及態勢。

對于實驗室檢查指標異常卻無臨床表現，難以作出病證診斷者，當以辨體質類型為主；借鑒現代科學的認識，對其病變發展及損害做出推導性辨別。

必須進行嚴謹的邏輯證明

在診斷得出初步結論之時，還需要“三思而定”的邏輯證明，才能得出最后診斷結論。同時，將其與治則治法、譴方用藥的選擇確定聯系起來，進行“理法方藥一致”的思考，校正思考偏頗，消除思維誤差，確保診斷結論的正確性。

治療當逐機而治重和調

總的思路與要求

疑難病的治療，需根據其病因多樣、病機復雜、多證相兼、膠著纏綿、難以速愈的特點，慎用或不用峻猛激烈之治法及其方藥，以綜合性的“和調”為主，逐機而治，細解網結，求和而調，以調達和；協和配伍，協同方藥，善用藥對。宜以經方及其主旨為基，加減化裁，協同化地“多法互用”“多方（方義、主藥）協用”，如攻補兼施、寒溫并用、表里同解、臟腑同調等。

如是，以“和其不和”為綱，求“陰陽和”為本，依“和調”遣方用藥，消除不和失和之病機，促進人體“陰陽自和”而達“陰陽和”。這是治療的最終目的，也是疾病痊愈的標準。

逐機而治重求“和”

逐機而治，就要緊扣病機關鍵，守機以和，辨勢而調，采取相應的治則治法而遣方用藥，以祛病因、解病位、消病性、調病勢、除病機。久病不愈、怪病難愈者，多為痰瘀互結，氣機不暢，心身失和，治當滌痰化瘀，調暢氣機，和調心身。此外，尚需注意處理好辨病用藥、辨證用藥與逐機用藥的關系。

善用藥對重協同

善用藥對，就是根據治法及功效的需要及要求，針對病機網結具體的點，選擇相關的藥物組對合用，提高遣方用藥的針對性與精確性。藥對往往由兩味或三味藥物組合而成。藥對之間的關系，主要根據方劑配伍的君臣佐使關系而定。

藥對的組成關系就是和調關系。有的藥對屬性對立、相反相成而和諧，如：生黃芪與敗醬草（扶正與解毒）、柴胡與白芍（疏肝與柔肝）；有的藥對性味協同或相近，相輔相成而和順協同增效，如防風與荊芥（辛溫表散）、附子與細辛（溫熱散寒）。基于治則治法及遣方用藥所需，多個藥對的效用集中起來，就能較好地解決該組方針對的復雜病機網結。

應用不同的針對病或證的藥對，能將辨病論治與辨證論治的要求統一在同一個組方中。

把握好治療的度

用藥有度，一要把握病證屬性、治法要求、組方配伍與具體藥物選用的一致性與有效區間；二要注意用藥切中病所，及時準確評估療效，適時調整用藥；三要注意不過用藥物偏性較大之品；四要注意用藥的方向、定位、劑量、時間，做到準確精準。

協同治療與護理

疑難病治療與護理的方式與途徑如何，往往直接影響并決定著治療的效果。和調思想強調整體、綜合、和諧、協調而治的要求，是合理確定治療及護理方式途徑的指導原則。同時，應注意協同處理好已病防變、病中調護、病愈調養的關系。

醫患協同增療效

疑難病的發病及診治，往往與患者及家屬的精神與心理狀態直接相關。欲有效地診治疑難病，必須妥善調節醫患關系，建立和調的醫患關系；需要醫患互動和順和諧、建立信任醫患互動、心理疏導體恤病患、醫患協同周全診治、釋疑寧心周詳醫囑。

疑難病診治思路可助疫病防治

疫病所發，成因復雜、染易較廣、傳變迅速、臨床表現疑似難辨，治療的切入點不易確定，辨治宜從疑難病立論。

中醫防治疫病，重在著眼于人，針對疫癘毒邪致病特點而辨證施治，基于病勢演變而把握進退順逆；辨別并處理好“伏邪”期、“病瘟”期或“康復”期的診治要點，重在把握病位受損情況及傳變，緊扣病機，根據病勢演變而分期分階段分證型防治；加強瘥后調養，盡早恢復機能，避免或減少后遺癥。（李慶生昆明醫科大學）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）