中國古代描述的經(jīng)脈（后也稱為經(jīng)絡(luò)）的原始根據(jù)是什么，一直是現(xiàn)代針灸理論研究中的核心問題，其結(jié)論會直接影響到針灸學的傳承、創(chuàng)新、發(fā)展及國際傳播。有學者認為經(jīng)脈的依據(jù)是血管，也有的認為是神經(jīng)，還有的認為是感傳現(xiàn)象，再有認為是被解剖學忽視了的間質(zhì)結(jié)締組織及筋膜，極少數(shù)人猜測是有“特異功能”的人觀察到的內(nèi)景。還原古人發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈的全過程并非易事，但由出土文獻而知，在漢代曾經(jīng)“發(fā)現(xiàn)”了一條主要經(jīng)脈，將人體十一脈轉(zhuǎn)變?yōu)槭?jīng)脈系統(tǒng)，從此完善了中醫(yī)經(jīng)脈理論，并沿用至今。如果能搞清楚古人在兩千年前增加第十二條經(jīng)脈的原因，或許能借助這個“窗口”窺視古人發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈的過程，為經(jīng)脈實質(zhì)的研究提供原始證據(jù)。

本文嘗試解讀漢代早期醫(yī)學文獻中的“經(jīng)脈”。設(shè)想，在沒有現(xiàn)代解剖學知識的漢代，古人通過脈診、體檢、問診、治療、戰(zhàn)傷及“古代解剖”等方式探索人體，一定是先看到和記錄那些最顯而易見的結(jié)構(gòu)，關(guān)注那些對生命和疾病至關(guān)重要的系統(tǒng)，而不大可能是首先尋找那些用現(xiàn)代最高級儀器都測不到的所謂“經(jīng)絡(luò)實質(zhì)”。而事實也正是如此。

十一脈變成十二經(jīng)脈之謎

近半個世紀以來中國出土的秦漢時期醫(yī)學帛書和竹簡為研究中醫(yī)經(jīng)脈理論的起源提供了豐富的文獻資源。上世紀七十年代出土的馬王堆漢墓帛書的抄書年代大致在秦始皇統(tǒng)一六國至漢文帝十二年（公元前221-168年），其中以《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》及八十年代出土的漢代張家山竹簡《脈書》最為重要，可以相互印證補缺（以下統(tǒng)稱“十一脈文獻”）。盡管出土地點和版本不盡相同，這些醫(yī)書都記載了人體有十一條脈，內(nèi)容大體一致，考古專家普遍認為這些文獻斷代可靠，能夠準確地反映秦漢早期或春秋戰(zhàn)國晚期醫(yī)者對人體的認識和理論，是指導當時醫(yī)療實踐的解剖、生理和病理學著作。盡管專家公認“十一脈文獻”早于《內(nèi)經(jīng)》，是針灸經(jīng)脈理論的奠基之作，但文獻中無穴位、針具或針刺療法，僅提到灸法，當時尚未建立氣血、經(jīng)絡(luò)、循環(huán)、或臟腑歸經(jīng)理論。對比之下，傳世的《內(nèi)經(jīng)》及后世的經(jīng)典都是以十二經(jīng)脈為基準，相差的是一條行于前臂內(nèi)側(cè)正中的“手厥陰心包經(jīng)”。關(guān)于為什么增加了一條主經(jīng)脈，或者為什么早期少了一條主經(jīng)脈，《內(nèi)經(jīng)》并未提及，目前尚未發(fā)現(xiàn)同時代或后世注家的文字解釋。

現(xiàn)代學者對這個“謎團”提出了至少十二種解釋，包括：陰陽術(shù)數(shù)相配，應天文12個月；取類比象，比擬古代12條江河；天人相應，十一取自“天六地五”；經(jīng)脈發(fā)現(xiàn)的逐漸積累和完善；五臟六腑早期的雛型；免去手厥陰是一種“避諱”；脈診的不斷發(fā)展；表面解剖學知識的進步；氣血營衛(wèi)循環(huán)概念的形成；手少陰和手太陰循行已經(jīng)包括了手厥陰；從“內(nèi)圣外王”思想產(chǎn)生手厥陰心包；漢代時期的百家爭鳴等。這些解釋顯然都有各自的理由，但并不是基于解剖學證據(jù)的嚴格的推理。

顯然，是在《內(nèi)經(jīng)》成書之前的某一時期，突然發(fā)生了十一脈到十二經(jīng)脈的轉(zhuǎn)變，并且后來持續(xù)保持了兩千余年未變。按照常理，這個“轉(zhuǎn)變”很可能會有某種特殊的理由，不會是因為多種因素長期影響的結(jié)果。關(guān)鍵的問題是，轉(zhuǎn)變是根據(jù)主觀的理由還是客觀的證據(jù)呢？

前臂變異正中動脈

人類的大體解剖結(jié)構(gòu)是相對穩(wěn)定的，標準現(xiàn)代解剖學圖普適用于不同種族的個體，幾百年來變化不大。但也常有些正常解剖變異結(jié)構(gòu)，很多人可以終生不知曉。比如，正常人前臂有尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)，但大多人只有尺動脈和橈動脈，并無正中動脈，這也是標準教科書的記載。然而，西方進化解剖學研究發(fā)現(xiàn)，正中動脈在胎兒發(fā)育早期普遍存在，對前臂供血和發(fā)育有重要作用，在胚胎八周左右開始退化，出生后這個結(jié)構(gòu)會萎縮消失。經(jīng)大量尸體解剖和臨床局部手術(shù)及影像檢查證實，在部分成年人前臂中，仍然有正中動脈，通常位于正中神經(jīng)旁，被稱為遺留正中動脈,在兒童中發(fā)現(xiàn)率較高。

歐洲解剖學家于1846年首先發(fā)現(xiàn)成人正中動脈，概率約10%。后續(xù)有多個報告也證實了正中動脈在不同國家和不同種族人群中普遍存在，中國解剖學者亦有報道。Coleman和Anson于1961年報告了650例手部淺掌弓動脈解剖形態(tài)學研究，總結(jié)出九種淺掌弓分型。筆者將掌淺弓動脈的分型按照腕口內(nèi)側(cè)動脈數(shù)目分為兩型。二脈型：尺動脈、橈動脈；三脈型：尺動脈、正中動脈、橈動脈。

經(jīng)對美國、印度及中國發(fā)表的數(shù)據(jù)分析表明，二脈型與三脈型在不同國家和種族中普遍存在，二脈型（約90%）要顯著多于三脈型（約10%），但目前尚無比較種族或地區(qū)正中動脈發(fā)生率的系統(tǒng)研究。還有研究表明正中動脈形態(tài)可以呈現(xiàn)多樣性，有半數(shù)以上的人只發(fā)生在單側(cè)。據(jù)2020年澳大利亞學者研究報告，目前成人遺留正中動脈的發(fā)生率在30%左右，比170年前的數(shù)據(jù)高出三倍。作者認為正中動脈在“微觀進化”，如果將來達到50%，這個變異動脈就可能會被定義為正常解剖結(jié)構(gòu)。

正中動脈與手厥陰經(jīng)脈循行一致

比較一下正中動脈解剖圖與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)圖可以看出，二者在前臂的循行位置是完全一致的，這不大可能是一種偶然的巧合，最大的可能是兩種醫(yī)學對相同結(jié)構(gòu)的不同描述。

從標準人體解剖圖普看，大部分人（70~90%）前臂有兩條主要動脈，即兩側(cè)的尺動脈與橈動脈，兩動脈均在腕口有脈搏可以觸及，循行分別與漢簡帛所述的手少陰和手太陰脈吻合。據(jù)此，人類前臂無位于內(nèi)側(cè)正中的手厥陰脈是合理的。但對于前臂遺留有正中動脈的部分人（10~30%），前臂會有尺、中、橈三支動脈，腕口也可能會有三個脈搏可以觸及，三脈的循行分別與《內(nèi)經(jīng)》所述的手少陰、手厥陰、手太陰經(jīng)脈吻合。據(jù)此，人類前臂有位于正中的手厥陰脈也是合理的。

漢代早期簡帛醫(yī)書中無前臂“厥陰脈”，而這一“缺失”在后來的《內(nèi)經(jīng)》中得到了增補，這個過程恰巧同西方解剖學在最初畫出了正常解剖圖譜后，又經(jīng)歷了數(shù)百年才發(fā)現(xiàn)了“遺留前臂正中動脈”的過程十分相像，因為發(fā)現(xiàn)低概率的事件需要時間和病例的積累。合理的解釋是，漢代早期或春秋戰(zhàn)國晚期的醫(yī)家，通過脈診等臨床觸診和觀察，發(fā)現(xiàn)了前臂尺動脈和橈動脈的脈搏，而提出了前臂內(nèi)側(cè)二陰脈的學說。隨著古代醫(yī)療實踐的擴大和深入，有醫(yī)者在大樣本脈診實踐中發(fā)現(xiàn)了有患者或正常人位于前臂正中的脈搏，因而提出手厥陰脈學說，得到了后來醫(yī)家的承認，因此將十一脈修改為十二脈。可以說，十一脈和十二脈的理論都是源自解剖學的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展。

陰脈為動脈

如果上述發(fā)現(xiàn)和推理是接近事實的，這些證據(jù)支持漢代早期醫(yī)家及《內(nèi)經(jīng)》作者對前臂三條陰脈的描述是以大動脈血管結(jié)構(gòu)為解剖基礎(chǔ)的，而不可能是出于主觀推理或臆想。支持的證據(jù)包括，按“十一脈文獻”記載，手太陰和手少陰脈都止于心臟，而《內(nèi)經(jīng)》中記載手厥陰經(jīng)起于心包絡(luò)之脈，相當于心臟的冠狀動脈。更重要的證據(jù)是，三條動脈或手三陰脈都可以在腕口內(nèi)側(cè)觸及到脈搏，符合古代文獻記載和中醫(yī)的脈診習慣。可見，上肢三陰脈與三條動脈的起止和脈搏完全吻合。據(jù)此，上肢三條動脈與手三陰脈的對應關(guān)系是：

手三陰與上肢動脈：手少陰-尺動脈；手厥陰-正中動脈；手太陰-橈動脈。

有關(guān)下肢三條陰脈的對應解剖結(jié)構(gòu)，漢代《脈書》中為我們留下了一條重要的信息：“夫脈固有動者，骭之少陰，臂之鉅陰、少陰，是主動，疾則病”。這里是說，可以觸到脈搏的經(jīng)脈有，下肢的少陰，上肢的太陰和少陰，可以通過脈搏判斷疾病。重要的信息是，這里明確地說陰脈有脈搏，而沒有提到陽脈。

按照上肢的規(guī)律，下肢的踝足部位也應該能找到三條主要動脈搏動的觸點，以對應足三陰經(jīng)脈。根據(jù)已知從剖學結(jié)構(gòu)，下肢恰巧有三條主要動脈對應于上肢，這些動脈在踝或足部位都可以觸及到脈搏。按照矢狀面位置，三支下肢動脈及其與三陰脈的對應關(guān)系可能是：

足三陰與下肢動脈：足少陰-脛后動脈；足厥陰-脛前動脈；足太陰-腓動脈。

陽脈似神經(jīng)

那么，陽脈有解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)嗎？這是一個很難明確回答的問題，因為漢代文獻中沒有提到陽脈有脈搏，對其循行的描述也很簡略。下面僅提出假說，細節(jié)有待今后證實或修改。

“十一脈文獻”十分重視脈的陰陽分類，在脈字前都冠以陰或陽（肩、耳、齒脈也為陽），這個命名法為《內(nèi)經(jīng)》及后世經(jīng)典繼續(xù)采用，沿用至今。對于經(jīng)脈的陰陽分類的通常解釋是，陰經(jīng)行于人體的內(nèi)側(cè)，屬陰，而陽經(jīng)多分布在人體的外側(cè)，屬陽。但這種解讀不一定準地反映漢代醫(yī)家的本意，不能解釋為什么某些脈的陰陽分類要早于循行部位詳細描述的出現(xiàn)，有些脈的循行并不符合陰陽分布規(guī)律。

因此可以猜想，漢代醫(yī)家所說的“陰脈”與“陽脈”是否是指不同的人體系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)呢？如果陰脈是以現(xiàn)代解剖學的動脈為基礎(chǔ)，那么陽脈是否是以神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的呢？這個假說符合現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)的神經(jīng)學說，也能解釋后世觀察到的經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象等“高級神經(jīng)活動”。

“十一脈文獻”雖然對經(jīng)脈的走行描述過于簡單，但經(jīng)脈的起止點非常明確，對經(jīng)脈的“所產(chǎn)病”的描述比較詳細，成為了解這些經(jīng)脈的功能及病理的最重要線索。經(jīng)過系統(tǒng)的比較，的確有些驚奇的發(fā)現(xiàn)。“十一脈文獻”所描述的經(jīng)脈所產(chǎn)生的病癥共有74個，其中有33個為痛癥（45%），39個是與神經(jīng)系統(tǒng)直接相關(guān)的病癥（53%），27個是與內(nèi)臟直接相關(guān)的病癥（37%）。意外的發(fā)現(xiàn)是，痛癥和神經(jīng)系統(tǒng)病癥絕大多數(shù)都為陽脈所產(chǎn)生，而內(nèi)臟病癥幾乎都發(fā)生在陰脈，陰脈所產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)病癥或痛癥很少（除了因缺血的心絞痛或疝氣痛）。這些數(shù)據(jù)提示，漢簡帛所描述的陽脈很可能是當時醫(yī)者觀察到的相當現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌肉系統(tǒng)的一些結(jié)構(gòu)、生理及病理。而陰脈主要是指上下肢的大動脈的結(jié)構(gòu)及內(nèi)臟、生理和病理。

根據(jù)已知剖學結(jié)構(gòu)，上肢和下肢各有三條主要神經(jīng)對應于上肢和下肢的陽脈，這些神經(jīng)都延續(xù)到腕部或踝部。按照矢狀面位置，六支肢體神經(jīng)與六條陽脈的對應關(guān)系可能是（不一定唯一）：

手三陽與上肢神經(jīng)：手太陽-尺神經(jīng)；手少陽-正中神經(jīng)；手陽明-橈神經(jīng)。

足三陽與下肢神經(jīng)：足太陽-脛神經(jīng)；足少陽-腓淺神經(jīng)；足陽明-腓深神經(jīng)。

陰脈與陽脈的區(qū)別及證據(jù)

在“十一脈文獻”中，支持“陰脈為動脈，陽脈似神經(jīng)”假說的主要證據(jù)有：①陽脈的所生病基本上都是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括疼痛和骨骼肌肉病癥，陰脈的所生病主要為心絞痛、疝氣及其他內(nèi)臟疾病；②陽脈全部與頭頸相連，符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖位置，而陰脈皆歸于胸腹，是心血管的中樞的位置；③陽脈多分布在人體背部和外側(cè)，符合以脊柱為中心的周圍神經(jīng)分布的特征，而陰脈多分布在人體軀干和肢體的內(nèi)側(cè)，符合大血管的周圍分布特征；④陰脈都有脈博，而陽脈沒有；⑤現(xiàn)代針灸鎮(zhèn)疼常選用陽脈的穴位或區(qū)域，機理同神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，如合谷、足三里、水溝、背俞穴、夾脊穴、頭針及耳針等，而心臟和血管疾病的診斷，多選用陰脈上的脈搏，如腕部橈動脈、足背動脈、股動脈、心前區(qū)博動等；⑥馬王堆漢帛書《陰陽脈死候》中對陰陽脈的定義：“凡三陽，天氣也，其病唯折骨裂膚一死。凡三陰，地氣也，死脈也，__病而亂，則不過十日而死，三陰腐臟爛腸而主殺。”這段話清楚地表明，陽脈屬天氣，雖重要，但除骨折或外傷外，不會致死，而陰脈屬地氣，病變可引起內(nèi)臟壞死（心絞痛、急腹癥、疝氣等），有生命危險，幾日內(nèi)會死亡。這段對陰脈和陽脈區(qū)別的描述同現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)所致臨床急重癥非常一致。

古代中醫(yī)經(jīng)脈理論最初遇到現(xiàn)代解剖學時，令人產(chǎn)生困惑。如廖育群所述，經(jīng)絡(luò)“有些地方好像是指血管而言，有些地方又說不通，誰都知道不能用神經(jīng)學說解釋經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象，但某些地方又確與神經(jīng)學說相一致。”黃龍祥曾表示，“有個問題一直令我困惑不解……與足厥陰分布規(guī)律對應的那條手脈——既行于上肢內(nèi)側(cè)中部的脈，自然而然地會被稱作手厥陰，可實際上手厥陰一詞卻出現(xiàn)得很晚。”應該感謝人類進化中遺留了一條變異動脈，讓我們有機會以此來窺視古人發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈的過程，解惑經(jīng)脈的“變數(shù)”之謎。有意思的是，中醫(yī)和西醫(yī)各用自己的方法記錄了這個變異動脈，只是兩者發(fā)現(xiàn)的時間相差近兩千年。

需要補充的是，筆者曾邀請遼寧大連脈診專家李樹森及學生做過一個初步“手厥陰經(jīng)脈搏調(diào)查”，發(fā)現(xiàn)了33名正常人或患者在前臂內(nèi)側(cè)中線可以摸到手厥陰心包經(jīng)脈博，出現(xiàn)頻率不高（未記錄篩選人數(shù)）。特點是，脈搏位置和強弱有所不同、有遠端或近端、很多人是單側(cè)、男女各年齡段都有、小兒較常見。還有中醫(yī)師回憶，一兒童在腕部曾經(jīng)有手厥陰經(jīng)脈搏，但成年后消失。參與調(diào)查的中醫(yī)師并未被告知有關(guān)遺留正中動脈的信息，但他們通過脈診發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象同進化解剖學研究結(jié)果非常相似，說明觸診的確可以發(fā)現(xiàn)正中動脈，這也間接證明了古人完全可以通過脈診發(fā)現(xiàn)手厥陰脈。

漢代簡帛經(jīng)脈文獻中缺少的手厥陰心包經(jīng)同人類遺留正中動脈在前臂循行基本一致很可能不是偶然的巧合。出從十一脈到十二經(jīng)脈的轉(zhuǎn)變可能是古人通過脈診實踐的積累，發(fā)現(xiàn)了遺留正中動脈，并命名為手厥陰心包經(jīng)，得以完善了更符合中醫(yī)理念的十二經(jīng)脈系統(tǒng)。本研究結(jié)果支持脈診是中醫(yī)早期發(fā)現(xiàn)和完善經(jīng)脈系統(tǒng)的主要方法之一，可以解釋大多數(shù)陰脈與動脈的關(guān)系，為《內(nèi)經(jīng)》增加了手厥陰心包經(jīng)脈提供了解剖學依據(jù)。簡帛醫(yī)書中還強調(diào)了陰脈與陽脈的不同，根據(jù)多重證據(jù)，現(xiàn)提出“陰脈為動脈，陽脈似神經(jīng)”假說，以解釋秦漢經(jīng)脈理論的原始解剖依據(jù)，并期待未來的深入研究或新的出土文獻能夠進一步證實。陰陽脈的原始解剖依據(jù)不同，也間接導致了后世有關(guān)經(jīng)脈實質(zhì)的不同學說之爭，到目前為止，找不到一種獨立的結(jié)構(gòu)能解釋古人描述的經(jīng)脈現(xiàn)象。本研究還提示，雖然初期中醫(yī)經(jīng)脈理論是以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)而建立的，但《內(nèi)經(jīng)》以后，因為針刺療法和穴位等“外治療法”的引入，中醫(yī)經(jīng)脈理論的發(fā)展出現(xiàn)了轉(zhuǎn)向，超越了解剖結(jié)構(gòu)的范疇，建立了氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑歸經(jīng)等“虛擬”理念，以不打開“黑箱”的方法認知人體，形成中醫(yī)理論，論指導臨床實踐，傳承至今。證實古代經(jīng)脈的確有原始解剖依據(jù)對現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)學說具有重要意義，說明針灸醫(yī)學是建立在實體的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，而非海事蜃樓。

本文并非是對現(xiàn)代十二經(jīng)脈的解讀，《內(nèi)經(jīng)》以降，十二經(jīng)被“同質(zhì)化”為氣血運行的通道，其內(nèi)涵已經(jīng)遠超出早期的經(jīng)脈解剖學結(jié)構(gòu)的范疇。如同中醫(yī)理論中的的脾臟，同解剖學中的脾器官已經(jīng)不能等同，所以，沒有遺留正中動脈的個體，仍然可以有手厥陰心包經(jīng)。（李永明 美國中醫(yī)藥針灸學會）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）