放眼身邊，到處都是先進(jìn)科技帶來(lái)的紅利與機(jī)遇。小到隨手用APP下單外賣，不到1小時(shí)就可以享受一頓可口的晚餐；大到國(guó)家層面的“新基建”部署，架起數(shù)字化時(shí)代的信息橋梁。

布局“數(shù)字化”浪潮的國(guó)內(nèi)企業(yè)中，早在十年前，中國(guó)平安已啟動(dòng)“金融+科技”、“金融+生態(tài)”的中長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略，十分重視通過(guò)數(shù)字技術(shù)驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展，近年來(lái)在構(gòu)建醫(yī)療健康生態(tài)閉環(huán)領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力。其中，平安醫(yī)保科技作為平安集團(tuán)大醫(yī)療生態(tài)圈的重要成員，自2016年孵化成立以來(lái)，致力于緊密圍繞醫(yī)保支付端，通過(guò)“系統(tǒng)+運(yùn)營(yíng)+服務(wù)”展開(kāi)數(shù)字化賦能，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本、提升服務(wù)體驗(yàn)、提升保障水平。

乘勢(shì)而為：入局醫(yī)保信息化領(lǐng)域

自2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立伊始，就把統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要抓手，旨在打造智慧醫(yī)保、品質(zhì)醫(yī)保、便捷醫(yī)保。

據(jù)悉，平安醫(yī)保科技自正式成立后，主要依托其科技、數(shù)據(jù)、醫(yī)療、保險(xiǎn)、金融等5大差異優(yōu)勢(shì)，業(yè)務(wù)領(lǐng)域聚焦醫(yī)保由粗放向精細(xì)管理的需求及痛點(diǎn)，探索醫(yī)保智能監(jiān)管輔助管理，逐步積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

2020初，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出，高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。

隨后，在國(guó)家醫(yī)保局的集中籌劃與大力推動(dòng)下，國(guó)家至各省市層面相繼開(kāi)展醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一建設(shè)工作。其中，平安醫(yī)保科技中標(biāo)國(guó)家醫(yī)保局“宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用”和“基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)”建設(shè)項(xiàng)目。“我們感覺(jué)自己的很多構(gòu)思、想法、成果以及技術(shù)都有了用武之地”，平安醫(yī)保科技的技術(shù)負(fù)責(zé)人表示。

截至目前，平安醫(yī)保科技已累計(jì)承建24個(gè)省醫(yī)療保障信息平臺(tái)項(xiàng)目，迅速在醫(yī)保信息化賽道上走上新臺(tái)階。

深耕細(xì)作：數(shù)字技術(shù)為智慧醫(yī)保保駕護(hù)航

對(duì)“系統(tǒng)”的發(fā)力只是個(gè)開(kāi)端，隨著全國(guó)醫(yī)保信息化統(tǒng)一建設(shè)工作駛上快車道，更多數(shù)字化醫(yī)保建設(shè)已逐漸打開(kāi)新局面。也正是在這個(gè)過(guò)程中，衍生出對(duì)醫(yī)保精細(xì)化管理的更多深度需求，比如更加精準(zhǔn)的智能風(fēng)控技術(shù)、更加精益有效的醫(yī)療支付方式、更合理的多層次醫(yī)療服務(wù)保障等。這對(duì)“強(qiáng)業(yè)務(wù)+高技術(shù)”的信息化企業(yè)來(lái)說(shuō)，恰恰是新的機(jī)遇。

經(jīng)過(guò)在多省醫(yī)療保障信息平臺(tái)項(xiàng)目上的摸爬滾打，平安醫(yī)保科技的數(shù)字風(fēng)控技術(shù)與應(yīng)用場(chǎng)景被打磨得越發(fā)游刃有余。公司技術(shù)負(fù)責(zé)人介紹到，“公司自主研發(fā)的‘AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)’現(xiàn)具備‘策略+模型’雙輪驅(qū)動(dòng)引擎，在綜合能力上已實(shí)現(xiàn)行業(yè)領(lǐng)先”，“其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在包括在無(wú)標(biāo)注數(shù)據(jù)的情況下建立準(zhǔn)確的風(fēng)控模型；可全覆蓋醫(yī)療服務(wù)的事前、事中和事后全過(guò)程；個(gè)人身份信息隱私、支付明細(xì)和診斷數(shù)據(jù)不出政府環(huán)境前提下的風(fēng)控；基本涵蓋醫(yī)療行為中不合理醫(yī)療、隱蔽違規(guī)的常見(jiàn)、多發(fā)場(chǎng)景，識(shí)別準(zhǔn)確率高達(dá)70%左右等”。

與此同時(shí)，在助力醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)域，平安醫(yī)保科技則打造了又一塊數(shù)字化招牌——DRG/DIP醫(yī)保綜合支付管理平臺(tái)。該平臺(tái)依靠智能編碼引擎、NLP和醫(yī)學(xué)圖譜等AI技術(shù)，構(gòu)建病案質(zhì)控全閉環(huán)管理體系、可標(biāo)化可對(duì)比的績(jī)效評(píng)價(jià)體系和可追蹤可預(yù)警的費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系。據(jù)了解，在常州市，此平臺(tái)的落地應(yīng)用已實(shí)現(xiàn)了高達(dá)99.7%的入組率，總體費(fèi)用與模擬預(yù)測(cè)結(jié)果總體差異小于5%。

橫向延伸：賦能醫(yī)療生態(tài)，助力惠民利民

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前“惠民保”產(chǎn)品已推出140余款，覆蓋全國(guó)26個(gè)省份。據(jù)悉，緊隨國(guó)家多層保體系建設(shè)步伐，平安醫(yī)保科技基于自身“數(shù)字化精算+風(fēng)控+運(yùn)營(yíng)”的專業(yè)能力，為多地惠民保的推廣提供一體化解決方案，并廣泛獲得客戶與用戶的認(rèn)可口碑。

已穩(wěn)定運(yùn)行7年的“深圳專屬重疾險(xiǎn)”，是全國(guó)首批上線的惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品，也是業(yè)內(nèi)公認(rèn)普惠價(jià)值最高的地方惠民保模式。據(jù)悉，2021年，該產(chǎn)品以同樣“接地氣”的投保價(jià)匹配了更增值的服務(wù)，近一半深圳市民約800萬(wàn)人選擇首次投保和續(xù)保。其可保障28種重大疾病，并提供罕見(jiàn)病特藥補(bǔ)貼、部分門急診看病報(bào)銷以及健康咨詢服務(wù)，非常適合已有保障想要加保的人群、初入社會(huì)且經(jīng)濟(jì)有限的人群以及高危職業(yè)人群。

此外，首次上線的四川南充“充惠保”，作為三線及以下城市的惠民保產(chǎn)品范例，一經(jīng)上線即獲得40余萬(wàn)參保量。其通過(guò)平安醫(yī)保科技優(yōu)秀的精算能力、高質(zhì)的專業(yè)技術(shù)服務(wù)，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療需求、居民收入、人口結(jié)構(gòu)、預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模等有關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行測(cè)算、設(shè)計(jì)和定價(jià)，充分考慮了惠民性和可持續(xù)性。平安醫(yī)保科技還運(yùn)用科技手段，有效提升運(yùn)營(yíng)管理能力，提供承保、理賠、咨詢和一站式結(jié)算等優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。據(jù)了解，“充惠保”在今年4月1日保險(xiǎn)生效后，5月初即完成首位參保客戶理賠，賠付金額近5000元，其作為構(gòu)建各區(qū)域多層次保障的重要舉措已經(jīng)開(kāi)始發(fā)揮效能。

醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型關(guān)乎民眾健康保障，既是助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保改革發(fā)展的需要，更是促進(jìn)解決新時(shí)代醫(yī)保發(fā)展不平衡、不充分主要矛盾的需要。平安醫(yī)保科技董事長(zhǎng)兼CEO方蔚豪表示，公司將緊跟時(shí)代發(fā)展，堅(jiān)持從問(wèn)題導(dǎo)向、需求導(dǎo)向、效果導(dǎo)向出發(fā)，堅(jiān)持積極探索以更先進(jìn)的醫(yī)療數(shù)字化理念、更成熟的數(shù)字化技術(shù)手段，賦能“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，助力“健康中國(guó)”。（龍瀟）