反思型中醫(yī)師的三個基本特征：自主的反思意識、實用的反思方法、由淺入深的反思能力。習醫(yī)者和行醫(yī)者個人的學業(yè)修養(yǎng)、學校和社會的教育培養(yǎng)，都應當致力于培植上述三個特征。

以醫(yī)案為載體的醫(yī)案反思法，在現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中發(fā)揮著越來越重要的作用。習醫(yī)者和行醫(yī)者要做反思型中醫(yī)師，必須重視醫(yī)案，熟悉醫(yī)案反思法。

中醫(yī)師精于思考、具有高層次反思能力，主要表現(xiàn)為他們通過反思能夠提出醫(yī)著和醫(yī)事活動中的新問題，獲得治療疑難病癥的有效方案，乃至對中醫(yī)藥理論有所創(chuàng)見。

回答怎樣才能成為反思型中醫(yī)師這個問題，既涉及中醫(yī)藥領域習醫(yī)者和行醫(yī)者個人的知識背景、努力程度等主觀因素，又涉及學校培養(yǎng)、師者引領、社會教育等客觀因素。綜合諸多因素，筆者概括出反思型中醫(yī)師的三個基本特征：自主的反思意識、實用的反思方法、由淺入深的反思能力。習醫(yī)者和行醫(yī)者個人的學業(yè)修養(yǎng)、學校和社會的教育培養(yǎng)，都應當致力于培植上述三個特征。

勤于思考：形成自覺的反思意識

所謂反思意識，是指人對于反思所持的一種心理需求。習醫(yī)者和行醫(yī)者如果認為自己需要通過反思不斷強化醫(yī)德修養(yǎng)、提升醫(yī)道和醫(yī)術水平，就表明他們具有反思意識。有了自覺的反思意識，習醫(yī)者在聽課、誦讀、討論、實習等場合下，行醫(yī)者在診斷、治療、交談、讀書等行為中，就能處處“走心”，時時思索，鉆研問題，思緒不輟。“勤于思考”這個詞語，可以看作是對反思意識的生動表述。形成自覺的反思意識，學校、師者對習醫(yī)者和行醫(yī)者負有訓練、引導之責，但主要還是依靠習醫(yī)者和行醫(yī)者的自我培育。

從習醫(yī)者和青年中醫(yī)師方面來說，只有經過“問題引導思考”過程的反復強化，才能逐步養(yǎng)成隨時隨地延伸思考的習慣，亦即形成自覺的反思意識。《論語·八佾篇》有云：“子入太廟，每事問。”毛澤東在《反對本本主義》一文中提倡“學個孔夫子的‘每事問’”，在《整頓黨的作風》一文中要求“共產黨員對任何事情都要問一個為什么”。在現(xiàn)實生活中，問題無時不有、無處不在。習醫(yī)者和行醫(yī)者只要能夠充分理解“問題”的認識論意義，就可以不斷地辨識問題、提出問題，借此打開釋疑解惑的反思之門。例如，青年學子“啃讀”經典醫(yī)著，看不明白是問題，如何理解字、詞、句的含義是問題，懷疑現(xiàn)有的解釋也是問題；青年中醫(yī)師跟師出診，對老師的四診過程、辨證結果、方劑選擇、經方或時方化裁等環(huán)節(jié)都可能產生疑問。他們帶著上述種種問題進行思考，或查閱文獻，或求教師者，或與同學、同事討論交流，只要在問題求索中不斷有所收獲，嘗到了“問題引導思考”的甜頭，就會形成求知過程的正反饋效應，從而強化了基于“問題”的反思意識。

從任課教師、帶教醫(yī)師、收徒名師方面來說，應該多為習醫(yī)者和青年中醫(yī)師創(chuàng)設一些“問題引導思考”的情景和機會。內經選讀、傷寒學、中醫(yī)各家學說、中醫(yī)基礎理論、方劑學、中醫(yī)內科學和中醫(yī)急診學等課程，主講教師可以采用問題教學法、情景教學法、案例教學法，在課堂上以問題為先導，引出并鋪展課程內容，在課后給學生布置進行反思訓練的思考題，讓學生逐漸習慣在問題或問題鏈中求索真知。教科書所闡發(fā)的各種學術觀點，不是止于至善的“終極真理”。自古以來流傳下來的經方和時方，遠沒有覆蓋現(xiàn)代社會人們罹患的所有疾病。因此，中醫(yī)藥醫(yī)道要守正創(chuàng)新，中醫(yī)藥醫(yī)術要演進發(fā)展。師者傳道授業(yè)解惑，最終目的不是向學生、徒弟提供現(xiàn)成的學術結論和治則方藥，而是重在引領思路，通過留有“空白”的帶教活動培育他們處處“用心”的反思意識，讓他們能夠在思考中提出新問題、在解決新問題中獲得思維新成果。

善于思考：掌握實用的反思方法

習醫(yī)者和行醫(yī)者的反思活動通常需要借助于媒介手段以及相應的載體來展開，因而形成各有特點的反思方法。筆者在閱讀眾多名老中醫(yī)成長經歷的自述文稿中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)師在其求學階段和行醫(yī)初期，思維活動的媒介手段主要是文字。人們常說：“好記性不如爛筆頭。”名老中醫(yī)通常不動筆墨不讀書、不做書寫不臨證，普遍重視利用文字輔助自己的記憶和思維活動。他們借助自己撰寫的各種文本推進反思過程，提高思維的效率。他們善于思考，緣于他們能夠靈活地運用基于文字媒介的反思方法。總而言之，習醫(yī)者和行醫(yī)者應該掌握的反思方法，主要有筆記反思法和醫(yī)案反思法。

作為筆記反思法載體的“筆記”，包括求學階段的聽課筆記、讀書筆記、實習筆記和行醫(yī)初期的跟師筆記、侍診筆記、臨證筆記等。著名中醫(yī)學家任應秋在總結“勤寫”的經驗時說到，讀書筆記可以有提綱梳理、內容縮寫、觀點摘錄、心得隨記、多書綜合等不同形式。國醫(yī)大師郭子光青年時期就養(yǎng)成讀書做筆記、做卡片的習慣，20多年后從上萬張卡片中歸類、梳理出同《傷寒論》相關的部分，于1983年出版了《傷寒論湯證新編》一書。實習筆記和跟師筆記、侍診筆記、臨證筆記是習醫(yī)者和行醫(yī)者對實習、跟師、侍診、臨證等場景的事后記錄，筆記的撰寫過程就是對個人所見所聞的有序整理，而這些經過初步反思的文字記錄，又是撰寫者和其他醫(yī)者進行延伸思考的可貴資料。一些記錄知名醫(yī)家言行、臨證實踐的筆記，經過撰寫者思維的再加工便成為筆記類醫(yī)書。近年來多家出版社出版了此類圖書，如《侍診日記跟路志正教授學醫(yī)》《隨印會河侍診記》《一針一乾坤跟師國醫(yī)大師程莘農筆記》《胡希恕、馮世綸六經八綱跟師傳承錄》等。

醫(yī)案是醫(yī)家在醫(yī)事活動中有關求醫(yī)者病狀、辨證、處方、用藥等的文字記載，又稱之為驗案、治驗、病案。以醫(yī)案為載體的醫(yī)案反思法，在現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中發(fā)揮著越來越重要的作用。習醫(yī)者和行醫(yī)者要做反思型中醫(yī)師，必須重視醫(yī)案，熟悉醫(yī)案反思法。首先，習醫(yī)者和青年中醫(yī)師應該借助名家醫(yī)案強化中醫(yī)藥思維訓練。歷代流傳下來的醫(yī)案文本，是前輩名家在診斷治療過程中的思維成果。國醫(yī)大師裘沛然建議初學者先從簡單的醫(yī)案學起，邊閱讀邊思考，對同一病證可以進行多家醫(yī)案的分析比較。讀懂名家醫(yī)案，其實就是在名家引領下模擬其思維過程。其次，青年中醫(yī)師要在反思自身臨證實踐的基礎上積極撰寫醫(yī)案。為了總結自己的診斷治療經驗，中醫(yī)師需要在復診做出療效判斷的基礎上“復讀”此前的病歷記載，反思辨證結果和遣方用藥的正誤得失，并將其整理、編寫成具有可讀性的醫(yī)案。這些醫(yī)案，有些也許達不到公開發(fā)表、出版的水平，但整理、編寫過程中的反思卻可以使醫(yī)者經歷不可替代的思維訓練。

精于思考：發(fā)展由淺入深的反思能力

通過反思所獲得的認知成果，其深度同每個人的反思能力密切相關。就呈現(xiàn)場合而言，習醫(yī)者的反思能力主要是讀書反思能力和跟師反思能力，行醫(yī)者的反思能力主要是醫(yī)事反思能力和讀書反思能力。習醫(yī)者和行醫(yī)者都要大量讀書，讀書反思能力對于習醫(yī)者和行醫(yī)者非常重要。從青年時期求學階段、跟師侍診階段到獨立行醫(yī)階段，醫(yī)者的反思能力有一個由淺入深、由表及里的進化過程。“啃讀”同樣一本醫(yī)家名著、揣摩同樣一句醫(yī)著名言，由于醫(yī)者存在知識結構、閱歷經驗等方面的差異，因而反思之后會有不同的體會和領悟。國醫(yī)大師陸廣莘曾說，中醫(yī)經典著作，包括其中寥寥數(shù)字的論述，每看一次都可能有不同的領會。“正氣存內，邪不可干”是出自《黃帝內經》的一句名言，經常被醫(yī)家、學者所引用。有學者認為這八個字表述了正邪關系的辯證法，一些醫(yī)家將其看作是扶正祛邪保健論的簡要概括。陸廣莘先生對“正氣存內，邪不可干”這句名言經過幾十年反復思索，在其反思能力逐步提升的過程中認識得以逐步深化。他將這八個字解讀為“中醫(yī)的健康醫(yī)學生態(tài)模式”，即正氣存內，是內環(huán)境的穩(wěn)定；邪不可干，就是只要有了穩(wěn)定的內環(huán)境，人就可以抵御病邪的干擾。

反思能力涉及思維的深度，也涉及思維的精度。中醫(yī)師精于思考、具有高層次反思能力，主要表現(xiàn)為他們通過反思能夠提出醫(yī)著和醫(yī)事活動中的新問題，獲得治療疑難病癥的有效方案，乃至對中醫(yī)藥理論有所創(chuàng)見。習醫(yī)者和行醫(yī)者發(fā)展反思能力，需要特別強調以下兩個要點。

第一，在不斷汲取新知識的基礎上建構合理的知識結構，是發(fā)展反思能力的前提條件。《黃帝內經》云：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”醫(yī)學是關涉人的生命科學，醫(yī)者需要廣博而深厚的知識積累。知識雖然不等同于能力，但反思能力的形成一定要以知識為根基，要對相關方面的知識進行整合。知識漲一寸，反思能力增一分。名醫(yī)章次公在20世紀30年代初提出的“發(fā)皇古義，融會新知”學術主張，我們今天可以從知識結構與中醫(yī)藥創(chuàng)新的角度，從發(fā)展反思能力的角度來解讀。當今的中醫(yī)師不僅要有傳統(tǒng)文化的厚實功底，還要汲取多領域、多學科的新知識，包括現(xiàn)代自然科學知識、西醫(yī)藥學知識、人文社會科學知識等，從而建構合理的知識結構。只有積極地“融會新知”，才能不斷增強由淺入深的反思能力，從而實現(xiàn)“發(fā)皇古義”的初衷，推動基于經典醫(yī)著的中醫(yī)藥理論的可持續(xù)創(chuàng)新。

第二，重視總結正反兩個方面的臨證經驗，是發(fā)展反思能力的重要途徑。多臨證是中醫(yī)師成長的不二法門。對于走上獨立臨證崗位的青年中醫(yī)師而言，運用醫(yī)案反思法，不僅要反思臨證中的成功個案，總結正面的經驗，以此提高自信心，獲得靈活運用理、法、方、藥的有益啟示；同時，還要反思臨證中療效不明顯的個案，總結原因，從反面汲取教訓。須知，戰(zhàn)場上有常勝將軍但難有全勝將軍，杏壇上有治病高手卻沒有能夠治愈所有病患的醫(yī)家。敢于直面自己辨證不準、選方失當?shù)呐R證個案，是中醫(yī)師走向成熟的起點，是其發(fā)展由淺入深的反思能力不可回避的“爬坡”路段。（白長川 王續(xù)琨）